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Concetti generali in flebologia Domande e risposte per il paziente Domande e risposte per il flebologo Perché è nata la fleboterapia rigenerativa (T.R.A.P.) Confronto con la scleroterapia |
Strategia terapeutica"Non è importante la
dimensione
La patologia venosa è molto diffusaLe teleangectasie e le vene ectasiche delle gambe costituiscono una patologia ed un’inestetismo molto frequente. Più del 50% della popolazione adulta occidentale soffre di disturbi del circolo venoso, con vene varicose e con una sintomatologia soggettiva di pesantezza alle gambe, crampi, formicolii, dolore, edema malleolare e, nei casi gravi, edema esteso, pigmentazioni ed ulcere. Gli attuali presidi terapeuticiI presidi terapeutici tradizionali appartengono a due gruppi: gli interventi chirurgici e la scleroterapia. Con gli interventi chirurgici si asportano le vene “patologiche”, si “ricostruiscono” gli ostii valvolari incontinenti, si esegue la crossectomia, si eseguono legature “funzionali” della safena o si obliterano le vene troculari con mezzi fisici (laser e RF). La scleroterapia integra gli interventi chirurgici ed è utilizzata nel trattamento delle teleangectasie (4,5) e nelle varici residue o recidive. La scleroterapia consiste nell’iniettare piccole quantità di soluzione sclerosante nelle vene ectasiche allo scopo di obliterarle. Una obliterazione efficace si ottiene con le mousse sclerosanti, dove, alla soluzione è inglobata una uguale o maggiore quantità di aria che ne aumenta il volume e l’efficacia obliterativa. Più aumenta l’efficacia obliterativa più, naturalmente, aumentano i rischi di complicanze . La safenectomia è oggi per il nostro gruppo di ricerca una metodica di seconda sceltaLa chirurgia ablativa delle safene non rispetta l’integrità
anatomo-funzionale del circolo venoso, non corregge la sua meiopragia e rende
più difficoltosa la “cura” dei vasi perforanti ad essa collegati. I mezzi diagnostici attuali non consentono di
verificare la continenza delle piccole perforanti prima dell'intervento
e la safenectomia non è in grado di bloccare l’aspetto evolutivo della
meiopragia. Questo significa che, a parità di trattamento chirurgico.
una percentuale di pazienti difficile da calcolare, per una serie di
motivi, ma certamente
elevata rimarrà insoddisfatta. La flebectomia ambulatoriale è oggi una metodica di seconda sceltaLa scarsa efficacia e soprattutto le recidive e le complicanze della scleroterapia hanno decretato il successo della flebectomia ambulatoriale, metodica che consideriamo obsoleta. L’unico motivo di esistenza della flebectomia ambulatoriale era l’assenza di iperpigmentazioni. È evidente che la formulazione di una soluzione che non provoca iperpigmentazioni ed è in grado di curare la causa della patologia, rende questa tecnica quasi sempre inutile. La scleroterapia obliterativa è poco efficace e i suoi risultati non duraturi nel tempoLa scleroterapia agisce esclusivamente sugli aspetti visibili della patologia varicosa che costituiscono l’effetto e non la causa dell’insufficienza venosa degli arti inferiori. Le vene dilatate visibili costituiscono la valvola di sfogo dell’insufficienza valvolare delle vene perforanti,100/150 vasi che mettono in comunicazione il circolo superficiale con quello profondo. La maggior parte delle vene perforanti non sono evidenziabili con gli strumenti a nostra disposizione. Questo significa che l’esame doppler può essere negativo ma la malattia varicosa essere presente. L’insufficienza di questi vasi si manifesta quando il paziente cammina o corre. E’ evidente che la persistenza dell’insufficienza valvolare di una percentuale anche piccola di perforanti è in grado di vanificare qualsiasi intervento. I risultati deludenti e le complicanzeL’incidenza della patologia venosa e dell’inestetismo grave che essa rappresenta può far pensare che un numero elevato di pazienti si rivolga con fiducia alle metodiche sopraccitate, non è così! Gli interventi chirurgici sono aggressivi e residuano quasi sempre vene inestetiche che devono essere obliterate con la scleroterapia. Anche gli interventi chirurgici più “fisiologici” non hanno risultati costanti perché non vanno alla radice del problema (una meiopragia che coinvolge tutto il circolo). La scleroterapia a sua volta è scarsamente efficace nei vasi di maggior calibro, dove ha una elevata percentuale di ricanalizzazione, più del 70% in 5 anni . Il suo utilizzo è diffuso per il trattamento delle teleangectasie, con la tecnica chiamata “microsclerosi”: piccolo ago, piccola siringa, piccola quantità di soluzione e piccolo risultato o, più precisamente, risultato non costante e non duraturo. Nelle patologie medie e avanzate la scleroterapia obliterativa oltre ad essere scarsamente efficace è rischiosa e dolorosa. Nel trattamento delle vene ectasiche reticolari essa residua molto spesso un' inestetica pigmentazione, non rari i matting (formazione di neo-teleangectasie), le tromboflebiti e le ulcere. Meno comuni le trombosi profonde, le manifestazioni allergiche, rare le gangrene da iniezione endoarteriosa, complicanza gravissima, un tempo considerata eccezionale, come le ipertricosi localizzate , oggi più frequente per la diffusione della scleroterapia ecoguidata. Le altre complicanze sono la flogosi marcata, gli edemi persistenti, le pigmentazioni post-scleroterapiache permanenti, il matting, le ulcere, le manifestazioni allergiche locali e generali, la tromboflebite e la pseudorecidiva, che consiste nella ricomparsa, dopo pochi mesi o pochi anni, dei vasi ectasici nell’area trattata o in aree limitrofe. La pseudorecidiva, come dice il nome, è già insita nei concetti che guidano i trattamenti sclerosanti tradizionali che aggrediscono, con modalità obliterativa, esclusivamente i vasi chiaramente patologici. Cosa dicono i pazienti?La frase tipica che si sente dire è: “mi sono fatto sclerotizzare le vene ma sono peggio di prima” oppure “ mi hanno eliminato i capillari ma, in meno di due anni, mi sono ritornati, con gli interessi”. Oppure ancora, mi sono fatto operare ma la mia situazione non è migliorata! La scelta della metodicaSe si desidera “curare” le vene e si conosce quanto complessa
è l’anatomia del circolo venoso dell’arto inferiore, cosa c’è di più
logico e meno invasivo che introdurre una “cura”
idonea?tramite le vene visibili stesse, consederando che la circolazione
venosa degli arti rappresenta un tutt'uno perché è tutta collegata. La fleboterapia rigenerativa tridimensionaleLa T.R.A.P. è nata per la difficoltà di ottenere un risultato estetico e funzionale permanente con le metodiche chirurgiche e con la scleroterapia tradizionale obliterativa. L’obiettivo che ci siamo proposti è risolvere in maniera duratura anche i casi di varicosità gravi minimizzando le complicanze della scleroterapia tradizionale obliterativa. Fisiopatologia e strategia terapeuticaL’anatomia funzionale del circolo venoso degli arti inferiori ci fa comprendere come l’insufficienza valvolare delle vene perforanti e la relativa estasia delle vene reticolari delle vene tronculari e delle teleangectasie siano dovute ad una meiopragia congenita della parete dei vasi (2,17, 27) che si manifesta sotto l’influenza dell’età, degli ormoni, della postura, delle abitudini e di numerose noxe patogene. La meiopragia coinvolge tutto il circolo superficiale e perforante. L’indebolimento progressivo della parete dei vasi perforanti rende incontinenti le valvole ed una pressione anomala si distribuisce sul circolo superficiale che si dilata. L’insufficienza valvolare è prevalentemente dinamica. La pressione venosa anomala, fino a 300 mm di mercurio, è sostenuta dal cosiddetto “cuore periferico”: i muscoli gastrocnemi. In questa regione, strategica per il corretto funzionamento della circolazione venosa dell’arto inferiore, sono presenti circa 100 perforanti che mettono in comunicazione il circolo superficiale con il profondo. Un’importanza marginale ha l’incontinenza valvolare ed ostiale della safena interna, la cui pressione alla caviglia è 80/100 mm di mercurio, sia che le valvole sia continenti, sia che non lo siano. L’incontinenza valvolare della più grande vena superficiale ha un significato clinico solo se associata ad una grave insufficienza valvolare a livello delle perforanti del polpaccio. Le considerazioni anatomo-fisiologiche sovraesposte, insieme alla osservazione della elevatissima frequenza di recidiva delle flebectasie nei distretti trattati con scleroterapia obliterativa tradizionale ci hanno indotto a modificare radicalmente l’approccio terapeutico al problema. L’obliterazione dei distretti varicosi visibili è concettualmente inefficace perché s’interviene, sull’effetto e non sulla causa della patologia. Anche se s’interviene con modalità obliterative su alcune perforanti che appaiono incontinenti all’ECD, non si risolve il problema, al contrario si creano alterazioni emodinamiche che possono dar luogo all’insorgenza di nuove ectasie capillari e venulari. Dopo l’obliterazione di una perforante la pressione sul circolo venoso superficiale, determinata dall’insufficienza dinamica delle altre perforanti, aumenta e si può manifestare sulla superficie cutanea. Lo stesso avviene obliterando i vasi ectasici visibili, che costituiscono uno sfogo all’elevata pressione generata dall’insufficienza valvolare. Il fenomeno si verifica frequentemente anche dopo l’intervento di safenectomia. Con la TRAP – fleboterapia rigenerativa tridimensionale ambulatoriale- il fulcro della terapia si sposta dalla obliterazione alla riduzione di calibro del lume vasale, unitamente all’aumento di spessore e di consistenza della parete vascolare. Abbiamo voluto definire questi effetti di fibrosi parietale con il termine “rigenerazione”, che bene sottolinea il ritorno della struttura vascolare alle condizioni precedenti alla situazione di flebectasia, ritorno che si accompagna al ripristino della capacitanza vascolare, in contrapposizione al concetto di sclerosi obliterativa della “terapia” tradizionale. Ovviamente, poiché la patologia delle pareti vasali è su base meiopragica, essa interessa tutto il circolo superficiale e perforantePoiché la meiopragia delle pareti dei vasi interessa tutto il circolo superficiale e perforante, appare evidente come non debbano essere esclusi dal trattamento i vasi a patologia non evidenziabile con gli esami strumentali in nostro possesso, ma si debba intervenire su tutto il circolo superficiale e perforante. L’esclusione delle vene non manifestamente patologiche porta inevitabilmente alla compromissione del risultato e all’evoluzione della malattia varicosa. La pressione anomala dei distretti non trattati impedisce di ottenere un risultato ottimale e porta in poco tempo ad una sicura recidiva. Il concetto unificante eziologico ci fa comprendere come, nei pazienti flebopatici, non si possa separare il trattamento delle telangectasie da quello delle vene. In tali pazienti le teleangectasie, anche se isolate, sono sempre espressione di un’ipertensione venosa, che deriva sempre da un’incontinenza valvolare dei vasi perforanti. Assai curiosa ma inverosimile la teoria della formazione delle teleangectasie da un ostacolato deflusso, in questo caso non si comprende da dove ed in che modo agirebbe l’evento pressorio in grado di dilatare il plesso capillare papillare. Lo stesso dicasi per la teoria delle anastomosi artero-venose. (Chi pensa che la formazioni delle teleangectasie derivi da una connessione anomala con una arteriola evidentemente non ha mai iniettato un angioma stellato del volto, formazione, questa si, alimentata da un’arteria ascendente! Se accidentalmente si inietta nel vaso centrale dell’angioma una quantità di soluzione superiore a poche gocce, si verifica una area di necrosi lungo il decorso del vaso arterioso. Tali necrosi lineari delle arteriole non le abbiamo mai viste negli arti inferiori, né ci risulta siano mai state mai descritte). Se sono recepiti i concetti generali sopra esposti appare evidente come sia necessario iniettare, nella stessa seduta, tutti i vasi visibili di una singola regione dell’arto, vena tronculare se presente, vene reticolari e teleangectasie, che rappresentano la porta per la “rigenerazione” dei vasi non visibili (perforanti e comunicanti), con una soluzione “rigenerativa”, non trombotica.. Per ottenere tale scopo abbiamo sperimentato numerose soluzioni sclerosanti ed infine abbiamo formulato e scelto, grazie alle sue caratteristiche e alla sua elevata tollerabilità, una soluzione alcalina di salicilato di sodio al 6%, in veicolo idroglicerico, che abbiamo chiamato bs*, per la sua azione sui due livelli vascolari, il superficiale ed il perforante. Gli effetti strutturali della “rigenerazione” sui vasi venosi di calibro maggiore sono evidenti nei preparati istologici riportati dalle figure Nei vasi venosi di calibro maggiore
la cui parete presenta struttura fibro-elastica, la fibrosi parietale
indotta dalla iniezione endoluminale di bs determina ispessimento in
assenza di sclerosi: persistono infatti le fibre elastiche endoparietali.
Nei vasi di più piccolo calibrodotati di parete a struttura fibrosa
priva di fibre elastiche, la fibrosi parietale in assenza di
obliterazione del lume risulta meno passibile diuna recidiva dello
sfiancamento flebectasico a causa del trattamento contemporaneo di tutto
il circolo superficiale eperforante, che ripristina corrette condizioni
emodinamiche e presso rie nei distretti interessati. |
Three-dimensional Regenerative Phlebotherapy Fleboterapia tridimensional Regenerativa |
